OTC類似薬の保険給付見直しについて、制度の開始時期や対象範囲がより明確になってきました。
厚生労働省は2026年9月30日、「OTC類似薬の保険給付の在り方の見直しについて（OTC類似薬の一部保険外療養）」について専用ページを公開し、2027年3月1日から制度を開始することを示しています。
対象となる医薬品を保険診療で使用する場合、患者は通常の自己負担に加えて、対象薬剤の薬剤費の4分の1を別途負担する仕組みです。
これまで「OTC類似薬の見直し」として議論されてきた内容が、実際の運用に向けて具体化した形です。
今回は、厚生労働省の最新資料をもとに、患者負担の変化や対象外となるケース、薬局で確認しておきたいポイントを整理します。
OTC類似薬の一部保険外療養とは？
今回の制度は、OTC類似薬を一律に保険適用外にするものではありません。
OTC医薬品との代替性が特に高い医療用医薬品を保険診療で使用する場合に、従来の保険給付を残したまま、薬剤費の一部を「別途の負担」として患者が支払う仕組みです。
厚生労働省は、制度について「必要な受診を行ったうえで、結果として対象医薬品を使用する場合に別途負担を求めるもの」と説明しています。
つまり、必要な受診そのものを控えるよう求める制度ではありません。
対象となる医薬品は？
対象となるのは、薬局やドラッグストアなどで処方箋なしに購入できるOTC医薬品と、成分・投与経路が同一で、一日最大用量が異ならない医療用医薬品です。
具体的には、解熱鎮痛薬、去痰薬、便秘薬、抗アレルギー薬などが含まれます。
厚生労働省は2027年3月1日時点の対象成分として、ロキソプロフェンナトリウム水和物、フェキソフェナジン塩酸塩、酸化マグネシウム、L-カルボシステイン、ヘパリン類似物質などを含む一覧を公表しています。
ただし、対象成分に含まれている＝必ず追加負担が発生するというわけではありません。
患者負担はどう変わる？
対象となるOTC類似薬を保険診療で使用する場合、患者は通常の保険診療における自己負担に加えて、対象薬剤の薬剤費の4分の1を別途支払います。
ここで注意したいのは、「自己負担割合が25％になる」という意味ではないことです。
これまでの1割・2割・3割などの保険診療上の自己負担とは別に、対象薬剤について追加の負担が生じる仕組みです。
そのため、実際にいくら増えるかは薬剤の価格や処方内容によって異なります。
別途負担の対象外になるケース
今回の制度では、必要な医療を確保する観点から、一定の場合には別途負担の対象外となります。
厚生労働省は、主な対象外ケースとして、
- こども
- がん治療やその治療に関連して使用する場合
- 指定難病や小児慢性特定疾病などで使用する場合
- 国の公費負担医療で使用する場合
- 入院中や退院時処方で使用する場合
- 検査・処置・手術に伴って一定期間使用する場合
- 医師が長期使用を医療上必要と判断する場合
- OTC医薬品では対応できない効能・効果で使用する場合
- 妊婦・妊娠の可能性がある人・授乳婦が一部の対象医薬品を使用する場合
などを示しています。
このため、同じ成分の薬を使っていても、患者の状態や使用目的によって取り扱いが異なる場合があります。
薬局ではどんな対応が必要になる？
制度開始後、薬局では患者から、
- なぜ今回だけ支払額が増えたのか
- 自分の薬は対象なのか
- OTC医薬品を買う場合との違いは何か
- なぜ同じ薬でも追加負担になる人とならない人がいるのか
といった質問を受ける場面が増えると考えられます。
薬剤師には、単に「制度上そうなっています」と説明するだけでなく、
対象薬剤かどうか
対象外となる条件に該当するか
OTC医薬品との違いは何か
を整理して伝えることが求められます。
また、制度対応として処方箋様式にも「一部保険外療養」欄が追加され、対象か対象外かが処方箋上で分かる仕組みが整備されます。
薬局側でも、レセコン・会計・患者説明など、実務面の準備が必要になるでしょう。
2027年3月に向けて今から確認したいこと
OTC類似薬の一部保険外療養は、2027年3月1日開始です。
厚生労働省は今後、国民・患者向けの広報資材や、保険医療機関・保険薬局向けの解説資料、患者説明用リーフレットなどを順次公表するとしています。
薬局では制度開始までに、
- 対象医薬品を確認する
- 対象外となるケースを把握する
- 会計やレセコンの対応を確認する
- 患者説明の流れを整理する
- スタッフ間で説明内容を共有する
といった準備が必要です。
今回の見直しは、単に「患者負担が増える制度」ではありません。
患者ごとの状態や使用目的によって取り扱いが異なる制度だからこそ、薬局でのわかりやすい説明が重要になります。
今後公開される厚生労働省の資料も確認しながら、現場での運用準備を進めていく必要がありそうです。
